本文来源：黄金时代财经新闻 作者：张羽岐

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随着各省市2022版惠农保保证即将到期，2023版惠农保“升级换代版”相继上架。

黄金时代财经新闻梳理发现，上海、广州、宁波、德州、烟台、惠州、梅州等多地相继发布2023版惠农保，并启动新一轮缴费工作。

圆心惠保非官方社会公众号发布统计数据显示，11月1日上架的“上海科技型身心健康保”上架仅12小时，缴费数目就突破50万、上架3天，缴费数目突破100万。“上海科技型身心健康保”一年保额195元/人，最高300万保证额度，老少同价，照此计算，日保额只需5.3毛钱。

此外，2022年以来各省市相继发布上一年度惠农保赔付统计数据，从各省市披露的“2021版惠农保”统计数据来看，各省市惠农保的投资回报率在70%～90%之间。

除缴费数目增加、投资回报率稳定，各省市也相继放宽缴费政策、升级换代保证职责。以2023版“上海科技型身心健康保”为例，此次更新上架一方面缴费群体覆盖面更广泛，“除本市基本上医疗保健保险缴费人员外，拥有上海户籍或持有上海市暂住证且已参加跨县基本上医疗保健保险的上海市新市民皆可缴费”；另一方面，免赔额降低，其中毛柱职责免赔额统一降至0元。此外，上海“科技型身心健康保”内的身心健康管理服务项目体系亦有优化，涵盖覆盖范围更广，覆盖看病陪护、上门服务保健、居家康复训练及上门服务检测四大类服务项目。

“无论是惠农保的升级换代加码，还是其投资回报率的结构化，都意味着惠农保是有冲劲的。”中国医药卫生文化协会医联体医疗保健保险缴付研究中心研究员仲海门对黄金时代财经新闻分析道，“就惠农保这类而言，当罕见病服药、康复训练保健、身心健康管理等服务项目在惠农保体系内质量与体量同时兼顾时，无论黄金时代与业态如何变化，它都能与时俱进地走下去。”

但于顾客而言，其最关注的仍然是，惠农保真的更惠农吗？

升级换代加码，多地全力支持跨县赔付

多地2023版惠农保升级换代扩容，不仅覆盖覆盖范围扩大、免赔额降低、身心健康管理体系更进一步健全，也有不少地方与基本上医疗保健保险深入联动，全力支持跨县赔付，更进一步解决跨县病人看病难等问题。

黄金时代财经新闻了解到，9月20日黑广安推出了首款惠农保“广安惠农保”，其非官方网络平台显示，该款惠农保全力支持“外省跨县就诊缴费”，即对在黑广安省外医疗保健机构（限大陆二级以上社会医疗保健保险定点医院）看病所产生的医疗保健服务项目费，在经邻近地区基本上医疗保健保险缴费后，达到赔付标准的可提出申请赔付。

黄金时代财经新闻以顾客身份咨询“广安惠农保”非官方网络平台，其育苗客服人员回应称，“对投保人办理手续跨县家庭医生或跨县儿科的，赔付按相应比率上调10%，此等症群体上调5%；对投保人非儿科或未按规定办理手续跨县家庭医生转院的，赔付按相应比率上调20%，此等症群体上调10%。”

全力支持跨县赔付不止“广安惠农保”一家，在广东肇庆惠农保发布的“肇福保”2023年保证计划中，明确指出可全力支持跨县看病医疗保健退还，而与“广安惠农保”不同的是，“肇福保”全力支持院中急速退还，入院代办赔付。

其非官方网络平台更进一步解释道，“对已使用跨县看病医疗保健服务项目费退还服务项目的，在入院时，由退还服务项目公司现场完成结算并由服务项目公司收取完整的赔付资料，代缴费人向保险公司提交赔付提出申请和办理手续赔付手续。”换句话说，“肇福保”的跨县看病医疗保健退还服务项目不仅缓解了跨县看病这类的困难，也更进一步减少了跨县看病过程中繁琐的缴费问题。

对跨县赔付的情形，仲海门对黄金时代财经新闻分析道，惠农保这类免费额较高，缴费也往往针对医疗保障或眼疾，而医疗保障、眼疾恰恰是跨县看病的高发区，那么对惠农保来讲，跨县缴费具有天然的优势，尤其在政府全力支持、用户网络全面铺开的背景下，增加跨县缴付或更进一步提高跨县退还水平并不存在太多的难点或成本，也非常合乎惠农保的产品特性。

“如果将邻近地区惠农与跨县缴费做到极致，那么惠农保会是一个‘合格’的医疗保健险，也在客观上发挥会一部分重疾险的作用。但是，这绝非鼓励惠农保建立自己的一套系统，而是追随基本上医疗保健保险的逻辑，与其同频共振。”仲海门称。

惠农保更惠农了？

在升级换代之外，作为顾客的社会公众，最关心的问题是，惠农保更惠农了吗？

“广安身心健康保”得出赔付事例以佐证赔付情形，刘女士投保之后确诊肺癌并入院治疗（非此等症群体），治疗总服务项目费为85多万元，其中住院治疗服务项目费为55多万元，毛柱服务项目费30多万元。住院期间，在医疗保健保险覆盖范围可缴费服务项目费为40多万元，医疗保健保险覆盖范围外给付15多万元，依照当地医疗保健保险缴费比率、缴费后病人需给付14多万元。最终，除去医疗保健保险缴费服务项目费，刘女士总计给付59多万元。依照“广安身心健康保”升级换代版得出的赔付方案，医疗保健保险产品目录内住院治疗服务项目费在抵扣免赔额的情形下，可缴费90%，即11.52多万元；医疗保健保险产品目录外的住院服务项目费可缴费70%，即8.96多万元；毛柱可缴费70%，即20.16多万元，最终刘女士只花费18.36多万元。

就“广安身心健康保”得出的事例，黄金时代财经新闻发现，黑广安当地医疗保健保险对基本上医疗保健保险疗效有限额规定，且职工医疗保健保险缴费与居民医疗保健保险缴费比率有所不同。就事例情形，上述“广安身心健康保”非官方网络平台育苗客服人员告诉黄金时代财经新闻，“由于事例是客户隐私，赔付情形所发布的事例是特设的，绝非真实事例，具体应以投保人实际产生的合乎各项保险职责的服务项目费为准。”

到底要不要给家人购买惠农保，惠农保是否真的惠农，是顾客普遍存在的疑虑。惠农保一般所得出的事例均比较典型和极端，实际上对普通社会公众来说，一年住院的服务项目费相对有限。

以黑广安“广安身心健康保”为例。依照家庭住院、服药情形预测购买惠农保后的缴费情形，如家人购买升级换代款“广安身心健康保”，价格为150元/年，假如当年首次入院手术为3多万元，黑广安居民医疗保健保险可缴费65%，即缴费1.95多万元，剩余1.05多万元并不满足惠农保1.2多万元的免赔额，因此不能赔付；假如家人首次住院所花服务项目费为5多万元，基本上医疗保健保险可缴费3.25多万元，剩余1.75多万元，年度累计免赔额1.2多万元，即5500元可选择赔付（未将医疗保健保险产品目录内与医疗保健保险产品目录外的差异性计入），而如果家人属于此等症群体（相关慢性疾病），那么惠农保则可赔付1925元。

仲海门对黄金时代财经新闻解释道，对顾客来说，购买保险这类就是消费心理的博弈，或者可以理解为当顾客对保险的功能认知出现差异，保险有用或无用就变成了预设性的判断。很多人买一份保险是买一份心理安慰和“万一发生”的概率。在购买过程中，如果已有百万医疗保健险、重疾险、寿险等，有的人会考虑惠农保每年100元左右的价钱付得值不值；如果有的人未购买其他的商业保险，购买低价格的惠农保，就可能买到心理安慰，毕竟其他商业类保险每年价格可能在上千元左右。

“值不值得这件事，除了预设自身的花费、买一个心理安慰，还应具体观察保险年度赔付结构。”仲海门告诉黄金时代财经新闻。

他以上海“沪惠保”为例，2022年7月26日，上海“沪惠保”发布2021年赔付统计数据，其结果显示，2021年“沪惠保”总缴费数目超过739万，累计保额收入约8.5亿元，总赔付超7.5亿元。依照115元/年的保额价格计算，投资回报率约为88%。“‘沪惠保’投资回报率较高，但赔付所处的水平不应只关注投资回报率，高质量的赔付水平需要穿透背后的赔付结构，即关注赔付群体和病种。其在赔付过程中，赔付的指标偏向于年轻人还是老年人；赔付的病种是否具备灵活性，是偏向于价格较高的治疗还是其他病种；赔付的情形是否有设计结构、缴付理念的改善，最终能否有助于缓解死亡螺旋，即买保险的人越少，费率越高；费率越高，买保险的人更少。”仲海门说。

上海“沪惠保”发布的2021年赔付统计数据显示，特定住院自费职责赔付金额达到5.9亿元，腰间盘突出、支气管或肺恶性肿瘤以及膝关节病分别排列赔付的前三大疾病；特定高额药品职责赔付超过5900多万元，赔付的前三大疾病分别为肺癌、乳腺癌和脑胶质母细胞瘤；运用质子重离子医疗保健手段赔付金额为2274.8多万元，排名前三大疾病分别是鼻咽恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤、乳腺癌。但其赔付统计数据并未显示具体赔付的年龄构成。

穿越医疗保健保险与商保，惠农保如何保证可持续性？

早在2015年12月1日，第一款“惠农保”就在深圳上架，该产品由平安保险公司承办，保额每人每年20～39元。尽管出现时间较早，但作为继慈善赠药、药品分期、早鸟福利、毛柱险之后的新型医疗保健缴付方式，惠农保最开始的发展一直不温不火。

2019年国内创新药产业的崛起，带动了惠农保的迅速发展，2020年惠农保出现“井喷式”增长，各城市惠农保纷纷涌现，并以“保额一天几毛赔付最高百万”的科技型特性受到市场热捧。思派、圆心、镁信等企业也加入其中，它们也是目前在各省市铺开覆盖范围较大的第三方网络平台（TPA）。除此以外，惠农保亦有平安、人寿等保险公司参与，且与地方政府紧密联结。

镁信身心健康和中再寿险于近日联合发布的《2022年惠农保可持续发展趋势洞察》显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠农保产品，缴费总人次达1.4亿，保额总收入已突破140亿元。

惠农保在如火如荼地铺开中也暗藏隐忧和挑战。当惠农保与地方政府紧密捆绑，过分依赖于地方政策与医疗保健信息统计数据，以及较长期保持在低价格、高赔付时，其发展是否具有可持续性，未来的某一泡果否又会被替代？

“惠农保表面上即非医疗保健保险也非商保，也有不少人称其为‘小医疗保健保险’。它的产品设计很巧妙，即在缴费比率上与医疗保健保险缴费类似，在免赔额上与商保类似。惠农保夹在医疗保健保险与商保之间，与其有合作也有竞争，但是事实是处于模糊地带，类似于三不管的情形。”仲海门对黄金时代财经新闻称。

今年8月9日，银保监会财险部向各银保监局、财产险公司下发《关于部分财险公司短期身心健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称“通报”）。通报显示，在对部分公司短期身心健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，银保监会财产保险监管部及相关银保监局发现部分公司短期身心健康险业务急速增长，且基本上集中于同一类业务模式。

通报直指部分保险公司在与互联网医院、身心健康科技公司合作开展的特定药品团体医疗保健保险业务中，存在异化保险业务、风险管控缺失等问题，如在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险职责终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保额收入与药品价格相近，从收取保额到缴付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

该通报发出之后，在业内引发了惠农保是否会被“叫停”的讨论。

“惠农保当下的发展情形，其中证明其目前是有冲劲儿的。而上述所提到的情形也并不意味着叫停惠农保。如果惠农保刚刚发展3～5个城市，一纸政策出台能够叫停。但现在的情形是，惠农保已经在全国如火如荼地铺开，现在的政策实际上是赋能，或者回应社会公众所关注的问题。”仲海门告诉黄金时代财经新闻，产品最火的这几年，惠农保其实在调整和优化，既要满足顾客的需求，也要保证自身的可持续发展。

“惠农保在本质上仍然是一种商业保险，它追求盈利，也有股东、有分红。从发展角度低保额、高保额是一个悖论，只有估算好赔付数目、金额，并依赖于大批身心健康群体购买，才能保证可持续运营。”对外经济贸易大学保险学院教授于保荣曾对行业媒体表示。