译者：苏州五院 宗建华

血糖脉动吞咽血糖是人体最基本上的心灵征象，作为一名医生必须知道甚么是恒定，甚么是异常。但在实际工作中，要真正看清楚基本上心灵征象改变的涵义，是不容易的。这不是胡说八道，很多事实屡次证明了这一点。

不久前又出现的一个疑似病例，很有指标性。

周一上午刚下班，就听说一名有高血压科刺皮的病人（在用抗凝药——华法案），即使咳嗽考量急性肾炎石娥住院，经治疗急性肾炎有所转好。没想不到，住院后第三天出现了头晕。接着，听到顾问医生的一句话：住院后隔天，病人光度非常快，只有50次/分左右，可能将是强心药系因（地小锌，有减缓光度促进作用），立即引起了我的警惕。

虚荣心的驱动力，助推我去仔细看了疑似病例与病况变化过程。

病人，女，77岁。因咳嗽3天，上咳嗽1天住院。B超提示信息有膀胱壁毛躁，胆囊化积，考量是急性肾炎住院。住院前一晚尸身CT辨认出有多出现小坏死灶（估计是科刺皮产生的小扎卢日反复开裂系因）。住院确诊：1.先天性病毒感染；2.冠脉动脉硬化asymptomatic中风心肌梗塞后；3.心科刺皮动；4.肝功能不全；5.急性肝功能不全；6.高钠血症；7.肝硬化；8.肾上腺囊肿；9.2型高血压；10.冠状动脉高血压；11.痔疮。

没有想不到，住院隔天病人光度突然下降到50~60次/分，住院时血糖脉动血糖也是恒定的（光度80次/分），即使病人有肝功能不全，在用强心药（氯己定），考量是可能将是地小锌的促进作用系因，停止使用了地小锌。

住院后几天除了光度慢外，其他情况都在慢慢转好，咳嗽消失，开始排便……。

没有想不到，第三天下午辨认出病人反应偏差，伸舌有点左偏，立即复做了尸身CT。

（住院后第三天尸身CT）

（住院前一晚的尸身CT）

仔细看CT的尸身出血，已经不是一二天的事了。至此，突然出现光度减缓原因逐渐明晰起来了，很可能将是颅内脑早期出血系因。颅内出血，脑内压力就会增加，压迫丘脑，可表现为光度减缓或伴有血糖升高。但光度慢，要想不到是颅内问题或出血不是一件容易的事，何况这位病人的出血主要影响到颞叶，后者主要功能是支配抽象思维，轻度受压后，抽象思维受到轻度影响，临床上是很难注意到的（颅内出血如果影响到运动神经，就会出现肢体运动障碍，很容易辨认出）。

另外，住院前一晚尸身CT是恒定的，加上病人在吃强心药，也容易误导我们的思维。

我在《急诊医生值班日志》115（险恶的QT延长综合征的背后险恶）一文中写过这个问题。我刚毕业时，一名小伙子即使光度慢，心电图同时有Q-T间期延长，心内科教授考量Q-T延长综合征，先天性不能除外，石娥住院想仔细查找一个原因。当时我自己为了学习，花了83元人民币（我当时月工资是50元）买了个眼底镜。检查这位病人时，没想不到有视神经乳头水肿，结果是硬网膜外血肿系因的光度减缓。

光度减缓，一定要排除颅内有问题，特别是在吃抗凝药或有头部外伤时。

误读血糖脉动吞咽血糖的案例，还有不少。

关于这个问题，我给公众做健康宣教时，强调有高热时，一定要自己数一下脉动，辨认出不匹配，应尽早到医院去。

在我的日志中，还有很多案例，即使没有注意基本上心灵征象的改变，教训深刻。

一例脑部手术后的病人，手术后血糖高了一点，光度慢，往往不会想不到问题的严重性，其实提示信息有可能将是颅内高压或手术引起颅内出血的并发症系因，到了出血多了形成脑疝为期已经晚了。

一名血糖恒定，即使胸闷气促的来院，心血管专家考量高血压可能将，住院后准备做冠脉造影，没有想不到一个小小的细节，辨认出是肺栓塞（见《急诊医生值班日志》三十一 诡异的胸闷)。病人当时血糖100/90mmHg,恒定其实是一个假象，即使病人平时没有测过血糖，肺栓塞转好后，病人血糖是高的，也就是说，病人发病时血糖虽在恒定范围内，其实已经是低血糖了（肺栓塞系因，很危险）。

……

这些情况即使遇到过，也反复强调过，但常常会好了伤疤又忘了痛。究其原因是：一是对血糖、脉动、吞咽和血糖重视不够，认为这个问题太简单了；二是甚么叫恒定，甚么叫异常，没有深入思考，也就是说恒定的不一定是恒定的，异常的可能将是恒定的。更要提醒，在读这些基本上心灵征象时，更要重视这些基本上心灵征象是不是匹配。例如前面提到，高热时，光度大于100次/分，恰是恒定的，反之光度恒定是不恒定的。

简单看各种检查结果，是不是在恒定范围内，是机械的，浅层的认识，作为一名医生，更应看检查结果的背后可能将隐含的风险，整体看问题，应该看到的是人，才是良医应有的格局。

本文首发于《浙江急诊》（zonghua11），医生报受权发布！